| －【目次】－ |
● 世界初の骨髄間質細胞移植について （Ⅰ）
● 疼痛調査票 （１～８）
● 中国での鼻粘膜細胞移植について （Ⅲ）
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〔脊髄再生研究〕
世界初の骨髄間質細胞移植について
関西医大で２月以降に実施予定
〔はじめに〕
2003年12月11日、共同通信社が「細胞移植で脊髄損傷を治療 関西医大、国内初実施へ」と報道した。 これは京都大学の研究グループが関西での代表的な救命救急センターのある関西医大と共同で臨床研究の実施を計画したものである。
受傷直後の脊髄損傷患者の腰の腸骨から骨髄液を採取し、その中の骨髄間質細胞を培養後に注入し、損傷脊髄の再生を促進しようとするものである。この治療法は世界で４グループほどが研究を進めているというが、人への臨床研究では世界初のトライアルとなる。
〔骨髄間質(こつずいかんしつ)細胞とは〕
骨髄は、胸や腰の骨の内部にあるゼリー状の組織で、ここで白血球、赤血球、血小板などの血液が造られている。骨髄には、血液の元となる骨髄幹細胞（造血幹細胞）が含まれている。
間質細胞とは、細胞実質の隙間を埋める結合組織で中に血管や神経を含んでいるが、この細胞には幾つかの種類があるといわれている。骨髄間質細胞は心筋細胞、骨細胞、脂肪細胞に分化することが知られているが、近年、神経幹細胞にも分化誘導可能となってきた。
今回の研究は、神経幹細胞まで分化誘導するのではなく、本人の骨髄液を培養し腰椎穿刺でくも膜下に注入することで、再生効果を期待している。
〔懇談会にて〕
私たちとしては国内で初めての脊髄再生のための臨床研究であることから、京都大学の鈴木助教授らに、臨床研究を実施する前に可能な限りの情報公開と研究計画に関する話し合いを要望した。 それを受けて共同研究者が揃って上京し、当事者団体との懇談会が開催された。
2004年１月18日（日）の午後、共同研究者である中谷壽男教授（関西医大救急部）、井出千束教授（京都大学機能微細形態学）、鈴木義久助教授（京都大学形成外科）が揃って上京され、日本せきずい基金（主催）、全国脊髄損傷者連合会、頚損連絡会（代理）との懇談会が開催された。
懇談会では、人への臨床研究の前提となる動物実験の内容、今回の臨床試験計画の概要について報告していただいた後、事前に送付した30項目近い質問事項について先生方に説明していただいた。そして、
- 培養細胞の安全性確保のための医薬品の製造基準であるGMP基準に合致した施設で培養するため、関西医大倫理委員会に再申請すること、
- インフォームドコンセント文書は事前に当事者団体が患者に面会する際に公開できることが明らかにされ、さらに臨床研究の実施前に一般市民を対象にした「公開セミナー」を開催することで合意した。
〔動物実験の概要〕
ヒトへの臨床研究に当たっては動物実験においてその科学性、安全性が確認されていなければならない。鈴木助教授には、今回、ヒトへの臨床研究を計画するにいたった「前臨床研究」の内容について約１時間にわたって報告していただいた。鈴木助教授らの脊髄再生研究は、①損傷部位をブリッジする人工材料のアルギン酸スポンジ、②神経幹細胞、③骨髄間質細胞の３つを柱に進めてきた。その中で骨髄間質細胞の研究は以下のようなものである。
脊髄を挫滅させたラットに別のラットの骨髄間質細胞をシャーレで培養。 シャーレに付着した細胞をくも膜下腔の脳脊髄液経由で投与し、脊髄に骨髄間質細胞が時間と共に広範囲に付着し、その後、注入細胞は消滅して行ったが、行動学的に機能改善が確認された。
投与した脳脊髄液をニューロスフェア（神経細胞の塊、神経前駆細胞）にかけてみたところ、神経突起の伸張が確認でき、何らかの液性成分が作用して神経再生をもたらしたものと考えられる。
＊ サルによる安全性試験：受傷していないカニクイザルの腰椎付近に脳脊髄液を注入した。１週間後、脊髄だけでなく延髄や小脳表面にも移植細胞が広がっていた。1ヵ月後に移植細胞は殆ど消失しており、腫瘍化など移植細胞が無限に増殖する危険性はない。
１ヵ月後の検査では大脳、血管、脊髄液にも炎症の発症はなく、髄液・血液検査でも大きな病的変化は確認されなかったことから、骨髄間質細胞移植の安全性を確認した（８ヶ月経過後も変化はない）。
〔臨床研究計画の概要〕
受傷直後の患者の骨髄から骨髄間質細胞を採取→増殖→患者の脳脊髄液に注入する。
通常の脊髄損傷急性期治療のプロセスにこの段階を組み込む。２月以降に関西医大ＩＣＵに搬入される脊損患者の治療にあたって、脊椎固定手術のための腸骨を採取する際、その腸骨片から骨髄液を採取、それを培養設備で治療必要量まで培養増殖する（10日～２週間かかる。神経幹細胞に分化させるのではない）。その後、培養した間質細胞を腰椎穿刺によりクモ膜下に注入し、脳脊髄液の還流過程に乗せる(細胞数は10の６乗～７乗；100万～1000万個)。注入された間質細胞が、脳脊髄液の流れに乗って損傷脊髄部位に到達して付着し、損傷脊髄の修復・再生をサポートする。（この方式については、ラットで成功しており、サルにおいて安全性を確かめている。）
骨髄間質細胞を脳脊髄液中に注入しても神経系の細胞に分化しない。脊髄修復と機能回復が見られたが、それは「骨髄間質細胞から液性の有効成分が出ている」ことによると思える。
移植細胞が時間と共に減少することで、腫瘍化、異常な分化の可能性はほとんどない。なお、関西医大では骨髄間質細胞を心筋梗塞の心臓の細胞に移植し、大きな副作用がなかった。
少数の移植細胞が脊髄損傷部に進入する。これが機能回復の大きな要素かどうかは現在のところ不明。
損傷レベルにより効果に差が出ると思われる。
インフォームド・コンセント(IC)には万全を期す。
ラットレベルで効果を確認、サルの脳脊髄液への注入という操作の安全性の確認→臨床応用レベルにあることを文書化して患者に示し同意を得る。採取時（受傷直後）に１回目のインフォームド・コンセント（家族に）、受傷10-14日頃に移植するか否か２回目のインフォームド・コンセント（本人に）を実施する。
〔質疑応答から要約〕（以下、関西医大の回答部分のみ記す）
＊ 詳細は次号（21号）およびホームページに掲載。
- 注入した骨髄間質細胞から「何らかの液性成分」が出て、行動学的・組織学的効果が認められる。
- 機能回復の評価は多面的な検査項目で実施するが、１例のみで論議するには難しい点もあり、将来的には多施設で比較対照が必要である。
- サルの実験では腰椎穿刺でも、広範な脊髄表面に移植細胞が付着していることが確認された。
- 骨髄液は１立方センチ位でも可能である。培養はフィーダー細胞を使わず、まったく普通の培養法であり、そのプロセスは安全である。
- 移植細胞と同様のヒト骨髄細胞をサルやラットに注入しての安全性試験は、異種間移植になるため行わない。
- 髄液経由での骨髄間質細胞の有効性は、ラットの挫滅タイプの損傷で確認している。
- 倫理委員会の承認は１例のみのものではなく、同様の研究手続きにより随時・適宜実施できる。
- 免疫不全マウスでガン化や細胞の骨化しないことは、事前に確認する予定である。100例以上のラットの実験で炎症発生はなく、移植細胞の骨化はない。
- 細胞注入で予測される最悪の事態は「何の効果もない」ことである。
- 対象患者は、高位損傷や高齢者でなく、肺・循環器障害や慢性疾患のない人が対象としやすい。 C３、４レベルでも単独損傷なら対象になる。中学生・高校生などの未成年者も対象としたい。初回には、不全麻痺者は避けたい。
- インフォームド・コンセントは初めは中谷教授が行い、その文書は患者に渡す。細胞注入する２回目のインフォームド・コンセントの前に、可能であれば当事者団体が患者・家族と接触して、第三者として情報提供して頂くことが望ましい。
- 急性期のインフォームド・コンセントは、当事者団体の意見も入れて、より良いものとしていきたい。
- フォロー体制は、関西医大ICUに脳神経外科医、整形外科医がおり、また各科のサポートが得られる。再生医療が開始された暁には、学内の他科での病棟で経過を見て行きたい。急性期以降で、院内で経過観察できない場合でも、関連病院も含め症状が落ち着く半年程度は経過を見て行きたい。
＊ 臨床研究の実施前に研究者とのこのような懇談は極めて異例であり、対応していただいた先生方に謝意を表したい。事前の公開セミナーの開催によりさらに実りあるものとしていきたい。
〔脊髄再生研究〕
中国での鼻粘膜細胞(OEG)移植について
日本人専用「脊髄損傷者回復支援室」開設
2004年１月、中国の脊髄損傷国際回復支援センターから、北京に日本人専用の支援室開設との連絡が当基金にあった（日本語ＨＰ：http://www.zoukiishoku.com）。
これは、北京の首都医科大学朝陽病院の黄紅雲医師（脳神経科）らの開発した、胎児の鼻の粘膜細胞（嗅神経鞘細胞／OECグリア＝OEG）を受傷後６ヶ月以上経過した脊髄損傷者に移植する治療法を日本人患者を対象に実施することを目的としている。
過去３年で300数十人の中国人に実施し、一定の機能回復を見た、と報告している。現在の中国人の手術予約者は6000人との情報もある。米国では昨年秋からこれまでに13人が手術。中国での長期滞在が困難なため、ミシガン・リハビリ研究所が帰国後のリハビリや経過観察し、１年後に黄医師が訪米する予定という。
日本人の治療に要する総費用は1ヶ月のリハビリや諸経費も含め280万円（渡航費は含まず本人のみの費用）。2月13日には日本人の第一号患者の手術が行われ、その結果は当基金に情報提供される予定です。
ＯＥＧ移植とは
大阪市立大学脳神経外科の高見俊宏氏らは、この細胞の特徴を次のように述べる（要旨）。
「嗅細胞から嗅索への神経投射は、生涯を通じて細胞死と神経再生を繰り返すきわめて特異な神経回路である。いまだ不明点が多いが、特筆されるのは神経軸索を誘導する能力である。
シュワン細胞と大きく異なるのは脊髄内での遊走能であり、移植から離れた部位まで軸索を誘導することが可能であった。特に運動機能においてもっとも重要な神経回路である皮質脊髄路の効果的な再生誘導が観察されており、脊髄を完全切断したラットが嗅神経鞘細胞の移植により効果的な機能回復を果たしたことは特筆に価する（Ramon-Cuetoら、2000）。」
（脊髄脊椎 J. 03-2号 第３回脊髄再生ｾﾐﾅｰ資料も参照を）
公表された治療成績
Chinese Medical Journal の2003年10月号に黄医師らの論文「脊髄損傷へのOEG細胞移植後の機能回復における患者の年齢の影響」が掲載された。
〔抄録〕・・・・・・・・・・・・・ （事務局試訳）
方法：この研究では171人の脊髄損傷患者が対象である。男性139人、女性32人で、年齢は２歳から64歳（平均年齢34.9歳）。すべての脊髄損傷患者は手術時にOECが注入された。年齢に基づき患者は５グループにわけられた：20歳未満（9人）、21-30歳（54人）、31－40歳（60人）、41-50歳（34人）、51歳以上（14人）である。OEC移植の術前と術後２－８週にASIA機能評価スケールで脊髄機能の評価がなされた。
結果：術後、５グループ別の運動機能スコアは次のように向上した：
20歳未満（5.2±4.8） 21-30歳（8.6±8.0）
31－40歳（8.3±8.8） 41-50歳（5.7±7.3）
51歳以上（8.2±7.6） (F=1.009, P=0.404)
・表在触覚は以下のように向上した：
20歳未満（13.9±8.1） 21-30歳（15.5±14.3）
31－40歳 （12.0±14.4）41-50歳（14.1±18.5）
51歳以上（24.8±25.3） (F=1.837, P=0.124)
・ピン痛覚は、以下のように向上した：
20歳未満（11.1±7.9） 21-30歳（17.2±14.3）
31－40歳（13.2±11.8） 41-50歳（13.6±13.9）
51歳以上（25.4±24.3） (F=2.651, P=0.035)
51歳以上の者のピン刺激の回復度は、21-30歳グループを除き他のグループより良かった。
結論：OEG移植は彼らの年齢に関係せず脊髄損傷患者の神経学的機能を改善できる。長期の経過観察による更なる研究が必要であろう。
実験的治療法として知られるOEC（嗅神経鞘細胞）グリア移植では、無数の胎児嗅球細胞を脊髄損傷者の損傷部の上下に注入する。
（左）鼻の上部の嗅球 （中）嗅神経鞘細胞の模式図で、上辺が嗅球で下辺が鼻粘膜の皮膜
（右）OEG細胞は脊椎の損傷部の上下に50万個づつ注入する。
〔中国・脊髄損傷国際回復支援センターのホームページより〕
治療成績の評価
この抄録を日本の大学病院の脊髄専門医に呼んでいただいてのコメントは以下のようなものであった。
「OEGの細胞の起源、術後経過観察期間が明示されていないなど科学論文として問題が多いと思います。
データそのものは現時点ではほとんど無効ということです。運動機能のみについて言えば集中的なリハビリテーションを行えば、移植をしなくてもこれぐらいは稼げるかもしれません。
ただ痛覚で有意差ありというのは将来を期待させます。それは、痛覚の伝導路が運動の伝導路に近接しているからです。記事にもありますように適切な時期、適切な損傷形態を選べば将来は可能性はあると思います。」（黄論文の翻訳は3月上旬にHPに全文掲載予定）
ワイズ・ヤング教授の評価
１年数ヶ月前の2002年10月、脊髄再生研究のオーソリティとして知られる米国・ラトガーズ大学のヤング教授はOEG移植について、要旨を以下のように述べている。これは中国の研究だけでなく、オーストラリア、ポルトガルも含めOEG移植の可能性を述べたもの。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
現在までの動物実験では、OEG細胞の移植が機能回復をもたらすことを示唆している。しかし、今のところその回復は一貫したものではない。その上、多くの移植動物は対照群である治療されなかった動物たちより回復しているが、すべてが回復したとは限らず、多くの動物が完全に回復したものではなかった。結果のバラツキや回復が限定的であるのことの理由の一部は移植時期や損傷型に起因しているのであろう。たとえば、大多数の研究は受傷まもなくOEG移植されており、実験動物は脊髄を片側ないし横断切断されていた。
重要な課題は移植に使用するOEG細胞の供給の問題を解決しなければならないということである。いくつかの試料が移植に適したものとして示されている。それらは成人の嗅球（自家移植）及び嗅覚粘膜（自家移植）、胎児の嗅球（他家移植）、死者の嗅球（異種移植）、そしてブタ胎仔の嗅球（異種移植）である。
現時点でOEG移植の有効性を評価するためには、数百人の患者に臨床治験により以下の３つの疑問を明らかにする必要があるであろう。
第一に「細胞移植に最良の時期はいつか」。
第二に「どれくらいの量の細胞が必要なのか」。
第三に「どのようなOEG試料が最良なのか」。
要約すれば、多くの動物実験はOEG移植により脊髄損傷動物の機能が回復することを示している。これらの細胞は嗅神経の軸索再生を実現する上で重要な役割を果たしており、それを損傷脊髄への移植により脊髄の機能回復をもたらすように見える。これらの細胞を人に用いる主要な障害は細胞の供給である。これらは本人からの自家移植か胎児由来の他家移植以外にも動物由来の異種移植の可能性もある。有効なOEG移植を確立する臨床治験は、他の治療法と比較対象が必要であり、治験費用は手術、入院、リハビリテーションのため高額なものとなるだろう。
〔その２ヵ月後、教授は北京の黄医師を訪問。治療成績にバラツキがあったと非公式に述べている。〕
今、言えることは
現段階ではこの治療法の効果のバラツキが何によるものかを判断するための基本的データに欠けている。中国側からは私たちの要望に、３月にはこれまでのデータを公開したいとの連絡があった。また本年12月の大阪でのアジア・太平洋神経再生シンポジウムには黄医師の参加が予定されている。
私たちとしてはそれら最新の情報を皆様に提供していきたい〔基金ホームページの新着情報の参照を〕。ただ、この治療法が有効となっても、日本でそのまま実施することは困難であると思われる。それは胎児から採取した細胞を使用しているためであり、５年後にこの治療の外国人専門病院を建設したいという黄医師も、これらの日本の事情を睨んだものと思われる。■
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