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質疑応答
呼吸器依存傾向について
＊Ｑ（居宅事業所責任者）：在宅の訪問リハビリをしています。50代から70代の4名ほど呼吸器の患者がおります。全員が気管切開をしています。皆さんは呼吸器をはずしても自発呼吸できるのですが、いわゆるオーバーユース（呼吸器依存過剰）というか、自発呼吸を保つのも必要なのだけれど、逆にオーバーユース症候群を起こさないかということについて、バック先生はどうお考えですか。ALSの場合ですと呼吸器をはずした場合に呼吸筋の疲労も懸念されます。また高位頚髄損傷の患者もいますが、彼らにも努力呼吸をさせることでオーバーユースを早めてしまうのではないかという恐れも持っています。
バック：先ほど述べた気管切開すると24時間の人工呼吸器依存になりやすくなる原因をもう一度みていただければわかると思います。CO2が下がり気味になって、理由はわかりませんが、CO2が下がったところでしか患者は満足できないようになってしまうのです。それはいくら外からコントロールしても患者側からは「もっと、もっと」ということになって、それを止めることは難しいのが現状だと思います。
石川：ALSの患者の場合はわからないのですが、SCI（脊髄損傷）の患者は気管切開チューブを抜いてあげることができれば、本当にオーバーユースから離脱させてあげることはできるのではないでしょうか。
呼吸補助筋訓練の効果について
＊Ｋ：私は大学のリハビリテーション科の医師ですが、何例か高位脊髄損傷の患者の離脱（ウィーニング）にトライしてきました。私どもは横隔膜の動きをまず評価します。横隔膜が有効な動きを得られなかった場合に、上部胸郭の呼吸補助筋である胸鎖乳頭筋、僧帽筋などのトレーニングを積極的にやっているのですが、そういったことはバック先生もやられるのでしょうか。
バック：呼吸補助筋を使うのはけっこう疲れるので、「ちょっと頑張れそうなので離脱訓練しましょう」ということは無理かと思います。もし仮に一時的に呼吸補助筋で離脱した後は、ガクンとだめになることが多いのではないでしょうか。ですから、それはたぶん難しいと思います。もし患者の年齢と肺活量がわかれば教えてください。
＊Ｋ：それほどたくさんの症例を扱っているのではないですが、だいたい成人で肺活量は250ccくらいはあります。
バック：もし成人で300～500ccの肺活量があれば、たいていは夜間だけの人工呼吸になるはずです。300ccを切っていると日中の離脱も難しいのではないでしょうか。
ただ、気管切開チューブをしている患者の場合、気管切開チューブを取り除くことで、肺活量が増えたり、カエル呼吸をすることができるようになります。日中マウスピースをしていれば、自分で苦しくないときに勝手にはずすようになると思います。「はずしなさい」と言うのではなく、気管切開チューブを取ってあげれば、マウスピースをやりながら、患者自身ではずす時間を増やしていくのではないでしょうか。
それが一番自然で、しかも患者がリーズナブル（納得ずく）にやれることです。それで肺活量が増えたり、カエル呼吸がうまくなれば、人工呼吸器から離脱する時間は自然に増えていきます。ぜひそういう環境を整えてあげて、患者が自分で離脱できる時間を増やしていったらいかがでしょうか。
私の2004年の新著をせきずい基金にもお渡ししていますが、そこで人工呼吸器からのウィーニング（離脱）の新しい方法を詳しく紹介しています。呼吸器から離脱するときの３つのポイントは、①とにかく「介助咳」（アシステッドコッホ）をして肺の中をクリーンにして完全に肺をもっとも健全な状態にしてあげること、そうすることで酸素なしに酸素飽和度を95％以上に保たれることがまず離脱の第一条件です。②次に気管切開チューブをしているのであれば、気管切開チューブを抜くことで離脱がしやすくなります。③それから、マウスピースなどで疲れを取ってあげながら、できるだけ離脱をしていく時間を日々増やしていく、ということです。
＊Ｋ：私たちがやってきたのは、横隔膜の有効な動きが得られなかった場合に、目的はあくまで持続的な離脱ではなくて、蛇管がはずれたときの数分、数十分、もしくは数時間できるだけ長く自発呼吸できるようにするための練習です。当然それは疲れが出ますし、それ以上の呼吸ができないこともわかってはいるのですが、そういうことを目的としているのです。それから舌咽頭呼吸はわれわれもやりたいところなのですが、われわれの症例はすべて気管切開をしておりますので、実際気管切開チューブを抜かないとできない。そういうことで気管切開チューブを抜くということには、私たちは経験もなかったですし、ものすごく勇気のいることでしたので、今日のお話はとても興味深くうかがいました。
あと１つ質問があります。マウスピースと鼻マスクの適応についてですが、どちらがどういうときによいのか、また鼻マスクの場合は口からの漏れ（リーク）が問題になりますが、マウスピースの場合、鼻からの漏れはあまり気にしなくてもいいのかどうか。
バック：もし私が交通事故に遭って脊髄損傷になったときに、自分は起きているときにはカエル呼吸でなんとか換気ができると思います。でも寝てしまったらまったく換気ができないはずです。そうなったときに夜、鼻マスクをした場合で、口をなにも塞がないで口から空気が漏れたら死ぬかと、いうとそういうことはありません。しっかりと脳のドライブが働いてくれれば、口から多少漏れたとしてもフッと口を閉じるという動作をしたりして、リークが代償されるように人間はなっています。ですから、通常のときには、マウスピースで鼻から空気が漏れるということと同じです。ある程度以上の空気漏れになれば「口を閉じなさい、あるいは鼻の奥、声門の上を閉じなさい」という命令がきますので、人間はちょっとしたリークでは死なないようになるのです。
ただ１つだけ危険なのは、そこに酸素をあげてしまったり、睡眠剤を飲ましてしまうと脳のドライブを破壊してしまうので、そのときだけは危険です。そうでない場合は、もし自分が肺活量がゼロだとして、日中にカエル呼吸して、夜間に鼻マスクであれリップシールであれ選んだ場合に、危険になるほどのエアリークは起きないでしょう。多少の吸気不十分ということはあっても、フッとすぐ戻るでしょう。
ただK先生も心配されるように、鼻マスクでどうしてもリークするというのでリップシールをしてみたが、今度は鼻からもリークが出て、呼吸不全がかなりひどくて、夜に苦しくなって何回も起きてしまい、覚醒しては寝て覚醒しては寝てということを繰り返してしまうと、不眠になってしまいます。100人のうち５人くらいは、どちらでもリーク代償がうまくいかない。その場合は、リップシールにして鼻のところに綿を当てて、さらにバンドエイドなどでシールして、それでリークで起きずにぐっすり眠れるという人もおります。
気管切開の時も、カフを入れると完全にクローズシステムですし、カフを抜くと多少のオープンシステム、つまりリークを許すということですね。NPPVはそもそもオープンシステムとして開発されたものです。ただそのなかでは、オープンシステムでエアリークしすぎると夜起きてしまうという人には、先ほどのようにリップシールして綿を詰めて、むしろクローズシステムにしてしまうという人がいます。ただそれは本来の考え方からすると稀な人ですが、そういう人は中には確かにいるでしょう。
＊Ｔ（リハビリ医）：マウスピースのことについて伺います。C１のSCI患者は首をまったく動かせません。頭が動かせない場合、マウスピースをはずしたりくわえたりができにくいかと思うのですが、その工夫で何かあれば。
バック：C１でもローテーション（回転）できる患者でしたらいいのですが、首を全く曲げられない場合は、日中、横隔膜ペースメーカーを使って、夜間に鼻マスクかリップシールの非侵襲的換気療法をするといいと思います［注：日本では横隔膜ペースメーカーはまったく使われていない］。
＊Ｔ：その患者は今、カフなしカニューレで、気管切開で人工呼吸器をしていますが、横隔膜ペーシングを夜間もしない理由とは。
バック：横隔膜を動かして呼吸することは、陰圧の人工呼吸器と実は同じなので、夜間寝ていると閉塞性の無呼吸、つまり上気道を上に引っ張って上気道を閉塞させてしまうんです。夜間に横隔膜ペースメーカーをどうしても使うのであれば、上気道を閉じないように鼻マスクCPAP（持続的気道内陽圧）を使わなければなりません。それをするのであれば非侵襲的換気療法をした方が良いでしょう。さらに、夜間使わないもう１つの理由は、横隔膜ペーシングは横隔膜にものすごくダメージを与えるものなんです。ですからなるべく少ない時間使ったほうがよいわけです。そこで、昼間横隔膜ペーシングを使って、どうせ夜に横隔膜ペーシングにCPAPを使うのであれば、横隔膜ペーシングをオフにして横隔膜を休ませてあげて鼻マスク・リップシールをしてあげれば日中だけですむことになります。
非侵襲的換気療法をマスクでやった場合は、ウィーニングしていく時間が長くなる場合が多いのですが、横隔膜ペーシングでウィーニング時間が長くなる方はそれほどいません。その理由は、横隔膜にダメージを与えることにあるのではないかと思います。ですから、C１のSCIで肺活量がゼロの方だけが、どうしても横隔膜ペーシングを必要とする方です。それでも夜間はなるべく使わないことが、横隔膜にはいいはずです。
＊Ｔ：もう１つ、石川先生に質問ですが、非侵襲的呼吸療法で、バイパップ［BiPAP：二相性の気道陽圧換気］のような従圧式と従量式人工呼吸器の２つがあって、従量式のほうが良いということでしたが、日本でもそういう使い方はできるんですか。
石川：はい、しています。ただ、日本では鼻マスクでは従圧式人工呼吸器が普及し、従量式は気管切開で使われることがほとんどです。2004年3月に『非侵襲的人工呼吸療法マニュアル』（日本プランニングセンター）を出すのですが、それに従量式呼吸器の使い方が書いてあります。神経筋疾患とか脊髄損傷に従量式が必要なのですが、今、日本ではバイパップ以外の呼吸器によるNPPVについて語られていないことが多いです。先ほど言ったように脊髄損傷では従量式のほうがメリットが多いのですが、いくつかの理由でこのノウハウは日本になかなか入って来づらいようです。私がバック先生の文献などを読みながら日本でもやってきた内容というものは、そのマニュアルを読んでいただけたら分かると思います。
＊Ｑ：このようなお話、初めてなものでちょっと単純な質問になってしまいますが、主人が頚髄損傷で入院しておりまして、C４レベルで気管切開もしています。この先、本人は、気管切開をとって普通の呼吸をしていくということが、すごい希望なのです。私もそう願っています。首から下というか肩の辺りから下はまったく動かない状況で、この先、どのような形で、一番先に何をしていけばよいのか、教えていただけたらと思います。主人は45歳で、４ヶ月前に事故に遭いまして、受傷10日目頃に気管切開をしました。人工呼吸器の換気量から推測する限りのものなんですが、おそらく肺活量は500ccくらいはあると思います。今「苦しい、苦しい」と言いながらもベッドの角度をあげたり、人工呼吸器をはずして酸素だけの吸入をしていたり、普通の空気を吸うために人工鼻を気管切開チューブに付けて５、６時間は人工呼吸器をはずせるようになっています。ただ、体調により状況が違い、最高で10時間くらいはずせるようになりました。しかし、時には酸素だけを吸入しているときがあります。
バック：もし10時間はずせるようでしたら、肺活量はまだ測っていないにしても、気管切開チューブを交換するときにもし先生が許可すれば喉にデュオアクティブ（褥瘡用ドレッシング剤）をして気管切開を塞いで肺活量を測れます。ただ10時間はずせるのであればたぶんウィーニングするのに十分な肺活量を持っていると思います。もしやるとすれば、次に気管切開チューブを交換するときに可能です。先生が許可すればですが、気管切開チューブを交換のために抜いた後、気管切開口にきれいな指を当てさせてもらって、それで完全に密閉してゴホンとやって、咳の強さであるPCF（咳の最大流速）を測ってみてください。それが160?/分を超えるようならもちろんそのまま気管切開チューブを抜いて鼻マスクなどに代えていいと思います。うまくいかなければ、介助咳をやって160?/分以上行けば、もちろん鼻マスクの人工呼吸に切り替えて、そして排痰を介助で出していくことができます。
必要ならカフマシーンも当然使えると思います。まず、気管切開チューブを抜いて指で塞いで一瞬だけゴホンとやらしてもらったらどうでしょう。数秒でできますから、その咳の強さ（PCF）の数値によって判断してかまいません。さらに、状況が許せば、流量計を使って肺活量も測れます。
たぶんC４ですし10時間のウィーニングができるということですと、肺活量が低いとも思えませんし、呼気筋もそんなにやられていないと思いますので、PCFは160?/分あるのが普通だと思います。もしないとしたら、気道が気管切開チューブを入れたことで狭窄が起こってしまっていると思います。そのときには、耳鼻科の医師を呼んでもらって、狭窄を切除してもらえれば、それでたぶん160?/分以上になると思います。
特に自宅に戻ってご主人と暮らすようになる場合には、今言ったように、せっかく気管切開チューブを抜ける能力があると思われるので、抜いて非侵襲的換気にしたほうが暮らしやすいのではないでしょうか。たぶん、ご主人もそれを望んでおられると思います。
＊Ｈ（C1の娘の母親）：事故から４年を過ぎました。C１レベルで自発呼吸はまったくありません。今ほとんど呼吸に関する訓練はしておりませんが、今後どういう努力、どういう訓練をしていけばよいでしょうか。娘は現在32歳で、最初から気管切開です。
それから発声についてですが、現在は言葉がとぎれる状況です。皆さんは発声がどうなっているかわかりませんが、娘は空気を吸うときに声が出ます。吐くときに声がとぎれる状態です。これが吐くときにも声が出るようにならないものでしょうか。今家で努力しているのが紙風船を吐くときに合わせてフーと吹く練習を少ししているのですが、それは効果があるのでしょうか。スピーチカニューレは入院中に訓練したのですがうまくいかなくて、今は昼間はカフを抜いて、夜寝るときにはカフを入れます。
バック：紙風船で呼気筋を強くするということはなかなか難しいかもしれません。声がとぎれないためには、呼気のときに呼気弁のまわりを一時的に塞げば、それで呼気の時にもしゃべることができると思います。塞ぐとエアが戻りますね、そうすると吸気にエアが来るのと同じことなのです。長いスピーチをしたいなら、２，３回そのまま塞いでおいてあげれば、吸気時にも呼気時にも続けて同じように話せると思います。
＊Ｈ：ふだんの呼吸訓練として何かしたほうが良いことはありますか。
バック：完全なC１ですと、それ以上の訓練ということでは難しいのではないでしょうか。
＊Ｓ（リハ施設のPT）：C２－３レベル頚髄損傷の27歳の男性を担当しています。受傷から２年たっていまして、ちょうど１年位前から横隔膜の収縮が出始めました。気管切開で24時間人工呼吸をしているのですが、１年前から自発呼吸が出始めて、それがだんだん大きくなってきている状態です。今は最高で90分のウィーニングが可能です。ただし、気管切開チューブを通しての自発呼吸は可能なのですが、口からやってみようとトライして、カフのエアを抜いて気管切開孔を塞いで呼吸してもらっても、なかなかできません。私が自分で工夫して、気管切開のところから肺活量を測ったら400mlくらいありました。でも、気管切開口を塞いで、口で肺活量を測ろうとすると、まったく測ることができません。
バック先生の話を聞くと、NPPV（非侵襲的換気療法）に移行できるのではないかと思っているのですが、可能なのかどうかがまず１点です。
バック：呼吸器から90分間の離脱ができるということは300cc以上の肺活量があることは保証できると思います。気管切開を抜いてあげると夜間だけの人工呼吸でよくなるはずですのでトライできるでしょう。
＊Ｓ：もう１点は、私は理学療法士なので、自分の判断で気管切開チューブを抜くことはできません。そのため、すぐにNPPVに移行できるかどうかわからないのですが、それまでの間に自発呼吸を増やせるトレーニングとして、何かできることはありますか。
バック：できればなるべく早く気管切開チューブを抜いてくださる医師を探すということですが。理解ある医師の方が今日ここにもいらっしゃっているのではないでしょうか。たとえば東京のほうで、どなたかいらっしゃるのではないかと思いますが。
＊Ｓ：私のところにも(東北地方ですが）理解ある主治医がいるので、まず報告したいと思いますが、医師に非侵襲的換気療法を紹介するにあたって、どのような場合に失敗するかというところをお聞きできれば、主治医にうまく話せると思うのですが。
バック：気管切開チューブを抜いて、いろいろなことが起こりそうに思うのですが、実は抜いていろいろなことが起こるよりは、このまま気管切開していたほうが、遥かにリスクが高いのです。これまでに述べたように、気管切開チューブを抜いたあとに必ずパルスオキシメーターを用意して、風邪を引いた時など必要なときにはきちんと排痰をしてあげること、また深吸気をして肺の健常さを保ってあげれさえすれば、リスクはずっと減少するはずなので、気管切開チューブを抜くことをそんなに怖がらなくてよいと思います。
＊Ｋ（当事者の母、看護士）：今日のお話は、私が日ごろ息子にやってきたことが裏付けられたような思いがして、とてもよいお話でした。息子は現在38歳ですが、15歳のときにC３障害（脊髄腫瘍）でした。そのときには気管切開による人工呼吸からのウィーニングなどは考えられない時代でした。今日、バック先生のお話を聞いたのですが、私たちの場合もカエル呼吸を偶然見出すことができて、今日は呼吸器を付けないで来ていますが、夜間だけ呼吸器を付けています。うかがいたいことは、気管切開後10年くらいまでは問題がなかったのですが、それ以降に無気肺［痰が溜まって肺の一部がつぶれて、呼吸条件が悪くなる］を生じるようになりました。特に左下葉が一番やられ、その頻度がだんだん高くなって、排痰ドレナージ［介助による排痰。体位ドレナージ］や呼吸補助運動をしても肺がなかなかきれいにならないことが多くなりました。こんなときにはどのような手当てをすればよいでしょうか。
バック：無気肺のあとに痰がたまりやすくなってい
キャッチしきれないことが多く、要点をパソコンで画面表示いただければさらにありがたいと思いました。
会場アンケートから
＊ NK:当事者（36才、C3）の母
とてもすばらしいお話で、何か希望が持てた気がします。ケガをして９年目を過ぎ（C3）呼吸器を付けておりますが、100年たっても呼吸はできないと言われていたのですが、カエル呼吸から始めてみます。
＊ OM:国立療養所児童指導員（筋ジス棟あり）
時間の関係だと思いますが、要旨にあった筋ジストロフィー患者について、もう少し説明して頂けるとよかったです。QOLとリスクを考えると、気管切開より鼻マスクやマウスピースの使用がよいに決まっていると思われます。ただ国療および在宅でも、24時間気管切開している方は多数いますが、これは今後は必要なくなるのでしょうか？ 現在、気切している大勢の方はどうしたら良いのでしょう？
＊ NY：リハ施設PT（呼吸器患者担当）
いろいろ勉強になりました。人工呼吸器＝気管切開という考えが必ずしも正しいというわけでないことがわかりました。ウィーニングに関してリスクばかりを考えてしまうので、なかなか前進できませんが、今後は改善できるよう努力していきたいと思います。
＊ MA:スピーチセラピスト
言語聴覚士です。気切をしている患者さんが何名かいらして、その気切孔閉鎖のタイミングをどうしたらいいか、悩んでいました。今日の講演を拝聴し、気管切開チューブ抜去自体は、いくつかのポイントをおさえれば、そんなに怖がらなくていいことを学びました。どうもありがとうございました。
＊ MM:（地域リハ担当）
バック先生の非侵襲的呼吸アプローチの実践を、直に聴けて感謝しています。専門用語が多かったので周辺の状況（ベッドサイドまわり）やNPPVでの療養現実やマクラの状態等、家族、患者さんも分かりやすい情報があると、より身近で分かりやすいかも知れません。
＊ ＫＦ：リハビリ医
とても期待していました。興味深く拝聴させていただきました。今後少しでも診療に役立てられればと考えています。
＊ ＳＹ：フリージャーナリスト
とても実際的でよかったのですが、専門用語で専門用語でキャッチしきれないことが多く、要点をパソコンで画面表示いただければさらにありがたいと思いました。
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 徒手による排痰介助を実演するバック教授 |