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第 １４ 章
性的健康とリハビリテーション

　セクシュアリティには、単にベッド内での男女の行為以上に多くの意味がある。我々がセクシュアリティについて語るとき、男性性（男らしさ）、女性性というジェンダーについてまさしく語っているのではない。人のセクシュアリティは、現在の他者との相互作用、衣装やボディイメージ、趣味や感心、愛情交換の習慣などのような様々な方法で示される一方、セックスは男女の身体的な相互行為である。とても親密な経験となる場合もあれば、そうならない場合もある。異性同士の行為の場合もあれば、そうでない場合もある。しかし、セックスはセクシュアリティの重要な表現方法である｡

　多くの脊髄損傷者にとって、男性であれ女性であれ、性的感覚の変化または喪失はもっとも大きなショックのひとつである。オーガズム（性的絶頂感）は肉体的であり、生殖器に集中するが、精神的に感じることもできる。たいていの脊髄損傷者は、損傷以前よりセックスがより親密に、また精神的なものになったと述べている。（オルガニズムがまさに身体的に、性器に集中して起こる代わりに、心のありようによってさらに高まる）。彼らは自分自身、そしてパートナーの身体に新しい形の喜びを見出したのである。彼らはそれを、触れ合い、愛撫し合い、お互いを探りながら見つけていくのである。

　このような親密さや喜びを得るには、オープンで自発的なコミュニケーションが必要である。

　これは何が感じ、どこをどのように触るか、また過敏になったり興奮したりするかという意味である。膀胱や腸の機能について、またそれをどう性行為に結び付けるかということについて話し合うことは、パートナーが何を期待しているかについて知る手助けとなる。性的機能について議論を進めることは脊損者にも、またパートナーがどうするべきかを知る助けともなる。

　かつて、脊損者は性的な感心や能力がないものとされていた。しかし今日、それは真実ではないということを我々は知っている。セックスや結婚、親になることは現在では誰であれ人生の一部であるべきだと認識され、ますますそのように受け止められるようになった（それは障害の有無に関係しない）。身体的障害は性的感覚を取り去ってしまうことはない。脊損者は脊損でない者と同じ感覚を経験する。

　あなたは活動的なセクシャルライフを引き出すことができ、そうしたいのであれば親密な関わり合いを維持することができる。本章はこれらのゴールに達するのを助けるための情報提供である。話題はセクシュアリティと、障害に関する神話と誤解について、性機能の解剖学について、受傷後の性機能の変化について、そして生殖と妊娠に対する男女の受傷の影響についてである。


　◆　迷信と誤解

＜神話＞−− 病院スタッフが患者と性行為について話し合うのは適当でない。
＜真実＞−− 性行為は生活の自然な一部である。リハビリプログラムにおいて注目すべき価値がある。セックスとセクシュアリティは健康のテーマでありスタッフと話し合うべきであろう。

　退院後、周囲の人があなたに対し損傷以前と同じようには接しないことに気づくかもしれない。また、損傷後に新しく出会った人は、あなたの側で少々居心地が悪そうに、または不安げに見える場合もある。彼らは何と言ってよいのか、またどのように関わりを持ったら良いのかわからないのである。

　あなた自身は性的な人間、または潜在的なセックスのパートナーには見えないかもしれない。損傷直後の時期は、自分自身に対して同じような反応をするかもしれない。これは単に、多くの人が障害を持った人をまだ性的な存在であるとは見ないからである。

　すでにセックス・パートナーがいれば、そのパートナーが以前と同じようには性的に求めてこないことに気づく場合がある。同様に、あなたのほうもパートナーとのセックスについて、やや臆病になっている可能性もある。もしそうであれば、それは「新しい」肉体での性行為に対する不安や恐れから来ているかもしれない。
　
　どう始めたら良いのか、一体どうなるのかがわからないからである。それは非常に恐いことでもある。脊髄損傷の性教育は、このような恐れを理解し対処し始める場である。これは、優れた社会的コミュニケーション技術とともに、状況を改善する助けになるだろう。

　マヒの始まりにより、生殖機能は影響を受けるだろう。これにより、能力や性的に喜びへの願望が消失するわけではない。損傷前より自分のからだをよく知るようになるだろう。新しい性行為の方法もいくつか学ぶことになる。これに関しては、すべて次節でより詳しく述べることにする。


＜神話＞−− 結婚や育児は、脊髄損傷者の選択肢にはない。
＜真実＞−− 脊髄損傷者は人と出会い、恋もする。結婚に至ることも多い。受傷した男性も女性も子供を持つことに成功し幸せな家庭を営むことができる。

　長期的には、脊髄損傷がセクシュアリティへ与える影響は、あなたがどのように感じるか（自尊心）に大きく関係する。親密な交際をする上であなたの技術や自信が、性的機能の一部分を作り出す。

　自分が性的な存在であることを受け入れ、学習した技術を使う必要がある。体の感覚、動き、反応を見出すことが必要である。パートナーの手助けで自分の体の敏感な部分を知ることが必要である。そうすることで自分とパートナーとの性的満足を高めることができる。次のことを心に留めておきなさい。
  1. 脊髄損傷の存在は、性的欲求あるいはロマンスの欠如を意味しない。
  2. 動くことができないことは、喜ばせること、あるいは喜ぶことができないことを意味しない。
  3. 性的感覚の欠如は、性的感情の欠如を意味しない。
  4. 生殖機能もしくは性的感覚の喪失は、セクシュアリアティの喪失を意味しない。


　◆　性的機能の解剖学　

　本節では、性的機能を含めた身体各部の働きを述べる。男性器（図14−１参照）


【図14-１】　男性器

【図14-２】　女性器


　女性器（図14−２参照）


　◆　脊髄損傷後の性機能

　損傷レベル以下の感覚が少しか全くないなら、いまセックスをどう楽しむべきなのかと思うだろう。生殖器の感覚は性的体験の１つ（しかしただ１つのではない）であることは正しいが、しかし損傷レベルより上部では十分に性的感覚を感じることができる。これには耳や首、肌の表面や口が含まれる。

　特に感じる部分、性的めざめを伝える部分は「性感帯」と呼ばれる。多くの脊損者は生殖器以外の部分を見出し、乳首にタッチされた時に性的興奮を覚える。これらを使い他の感覚を高めることで、全ての性的器官で最大のもの……あなたの脳が感じる助けとなる。性機能は他の部分の神経系と微妙な協応が必要である。

　人々がチームの一員としてあるゴールをめざして共に働いていることを考えてみよう。あるチームメンバーが援助できない時、その結果は単に一部が成し遂げられるか、全くできないかである。同じことが脊髄損傷でも生じる。いくつかの神経はその役割を果たすことができない。

　男性の場合、受傷による変化は典型的には勃起や射精、オルガスムやクライマックスに見られる。感覚や運動の喪失や減退は、性的体験を変化させるだろう。女性の場合は膣の潤活能力やオルガスムの減退を含む性機能の変化として見られる。


　男性の性機能
　勃起　勃起には心因性勃起と反射性勃起の２つのタイプがある。それぞれ一部の脊髄の変化が含まれる。その程度は完全マヒか不全マヒかによって影響される。

　1 . 心因性勃起
　心因性勃起は、想像（空想、素敵な人との出会い、性的な読み物）により生じ、性的に興奮した状態になることで起きる。あなたの損傷が脊髄下部の腰髄か仙髄レベルにあって、不全マヒであれば心因性勃起が起こる可能性はある。また、胸髄12レベルより上に不全損傷をもつ場合も、心因性勃起が時々起こる可能性がある。

　２．反射性勃起
　これらの勃起は、仙髄の一部の反射的なメカニズムによって起こる。脳はこの種の勃起を得ることにおいて役割を果たさない。必要なのは仙髄の２、３または４番の部分で正常に機能している反射システムである。これは上位運動ニューロンでの脊髄損傷に存在する。陰嚢・ペニスまたは肛門へのどのような刺激でも、この種の勃起を引き起こすかもしれない。たぶん、コンドーム・カテーテルを洗うか、装着するときに、これに気がつくだろう。

　もし反射性勃起であればあなた方がセックスを終えた後、性的刺激を消し去ることが重要である。そうでなければ、ペニスが長時間勃起したままの場合には医学的問題の要因となる。

　部分的あるいは充分な勃起が困難で、それが性的活動の大部分であると感じる時には、いくつかの選択肢がある。選択肢を論議するために本章の「男性の性機能を高める器具と薬剤」の節を参照せよ。選択肢について、主治医かリハビリスタッフと自由に話し合いなさい。


　射精　射精は精液を排出するメカニズムである。通常の射精は、筋肉の協調により精液はペニスから外に向かって一気に噴出する。その過程では、通常の射精では膀胱の頚部を閉じ、精液は膀胱を通過して尿道の外へと流れる。

　多くの脊損男性は、射精が逆行する。これは膀胱の頚部が開いたままで、精液はたやすく、長い距離のある尿道の外へではなく、より短い迂回路である膀胱へ流れる（図14−3）。

不全損傷であれば、完全損傷である人より射精の可能性がありそうである。しかし、こういった科学的知見に反し、射精する確率の高い男性もいる。射精の状態をチェックする最高の方法は、それを試してみることである。短気にならず、このシステムがまだ機能するかどうか何度か試してみよう。


　オルガスム　オルガスムとは一般に、会陰部の筋群のリズミックな協応による快感である。おそらく、触覚の不全や射精の欠如のままでも快感に達する心理学的な意味があるだろう。


　女性の性機能
　潤滑と性的めざめ　膣の潤滑は男性の勃起と同様の働きで起きる。仙髄を損傷すると潤滑しなくなるだろう。このレベル以上の損傷であれば潤滑反射は完全に生じる。上位運動神経の損傷では生殖器や膣への刺激はこの反射のもっともありうる原因となる。もしT12、あるいはそれ以下の損傷であれば、心因性の潤滑を得るだろう。

　潤滑を得られない女性には、潤滑を高める水溶性のゼリーを使うことになるだろう。ワセリンやすべての油性パウダー、香水などの使用は、水に溶けず感染源となるので勧められない。

　オルガスム　オルガスムとは性的興奮の極致である。脊損の女性のオルガスムとみなす情報が少しある。これは興味ある研究すべき領域である。


　◆　性的機能を高める補助器具及び薬剤　

　男　性
　真空ポンプ　血管を締めつけ勃起を起こす真空ポンプは現在の治療選択において、最も体の負担が少なくまた最も安価な方法である。ポンプはペニスの周辺を真空にすることで陰茎海綿体への血流を促し、勃起を引き起こす。勃起はペニスの根元を緊縛バンドかリングで締めつけることで持続される。この方法はかなり簡単に見えるとはいえ、主治医からやり方を教えてもらうことがとても重要である。ビデオを観たり説明書を準備する必要がある。

　陰茎注射　これは性行為の20分ほど前にペニスに注入するものである。アルプロスタジル（PGE1、プロスタグランジンE1、血管拡張剤）はFDA（食品医薬品局）認可の注射薬剤である。
　アルプロスタジルの服用には、個々にテストし試してみる必要がある。陰茎海綿体への注射を本人や彼女が快適と感じるかどうかがとても重要である。
　　　　　　　
　経尿道法　これは尿道に薬剤を入れるものである。この療法には極めて専門的教育が必要とされる。この療法のトレーニングを受けることが必要である。
　　　　　　　　
　バイアグラ　バイアグラはFDAが最初に認可した経口投与の ED 治療薬である。バイアグラはペニスの血流が充満し、性的刺激への反応として勃起することを助ける。
　この療法について教育を受けることが重要であることをもう一度言っておく。バイアグラは患者がいかなるタイプであれ、ニトロ薬剤を服用している場合、絶対に併用してはならない。

　陰茎プロステーシス　これはペニスに植込んだシリコンのスティックで、その流体の空洞により本当の勃起のような状態になる。患者とパートナーがよく考えるべき重要なことは、この方法が侵襲的（外科手術）であり、不可逆であることである。あらゆる実行可能な選択肢について、ペニスへの植込み手術に先んじて話し合い調査されなければならない。

　追記　どのような治療も成功するためには、パートナーも含め情報を得て講習のセッションを受けることを勧める。


　女　性
　脊損女性の性機能に関する情報の量や質は全般的に貧困である。最も論議されるのは排便や排尿の管理に集中し、正常月経の回復や性的活動の際の保護などが強調される。感覚が消失した時に、性的満足感に達するにはどのようにするのかを学ぶことに女性は感心を持っている。自己刺激やバイブレーターの使用は、性的発見や再発見の機会を増やすことができる。しばしば受ける質問は、「どうすれば性的体験を全うし、満足感を得ることができるのか」というものである。その回答や解決は、しばしば個人的探求やパートナーとの行為の中から得られる。

　現在多くの研究プロジェクトが進行中であるが、それらは一般の女性の性機能に関する研究である。ある研究は、性的興奮を増すためにバイアグラを使用するもので、現在進められている。
　脊損女性の性機能については、調査研究がさらに進んでいるのと同様に、多くの議論が公開されている。医療機関とコミュニケーションすることは、性的問題の改善や新しい発見を最新のものとすることに役立つだろう。


　◆ 受傷と愛情表現

　受傷以前と比べれば、現在は性的活動に何らかのプラニングが必要であり、自然なセックスの考え方も変わるだろう。多くの人々は自分で、そしてパートナーとともに、自発的で自由な探究をすることを好む。それは新たな自己（心と体の双方で）について探究の時が得られた時に起きる。より多くのものを読むのと同様に、医療スタッフは助言することができるだろう。

　膀胱のマネジメント：膀胱のコントロールが問題であったり、関心があるなら、またセックスのための排尿プランがあるならば、セックスの３、４時間前には水分摂取を減らしなさい。セックスの直前に膀胱を空にすることは、失禁を防ぐ最上の方策である。カテーテルや排尿器具はセックスの前にはずしなさい。それはあなたの選択することである。もしはずしたくなかったら、以下の記述が参考になるだろう。


　◆　生殖と出産

　妊　娠……男性の見地から
　射精できるか、性交の際にペニスから粘液のような液体が出るのであれば、パートナーが妊娠することを望まない場合には避妊しなければならない。ペニスからのいかなる分泌物も精子を含んでいる。女性を妊娠させる能力はそれぞれの男性ごとに異なっている。しかし脊損男性にはふつう、２つの問題（射精できないことと、精子の質の乏しさ）を抱えている。

　 精子のサンプルは多くの大病院で採取し分析することができる。射精を促す手法があるので、射精できるかどうかは問題とならない。

　射精できるか、射精できるがパートナーが妊娠できない場合、泌尿器専門クリニックを紹介しさらに評価することができる。これらのクリニックではあなたの生殖力（父親になる能力）の分析を行なう。特別な方法で精子を採取し、それをパートナーに入れて受精させることができる。多くの重要な問題を配慮しなければならない生殖と出産はこれらの専門的クリニックにおいて手掛けられる。

　精子を出すためのバイブレーターの刺激は、適切な頻度の刺激を与え、十分な大きさのある特別にデザインされたバイブレーターによって成し遂げることができる。この手法の教育はクリニックの第１ステップとして行なわれる。これは分析のための精子を提供する。その後、T７以下の損傷の人は、受精のための精子を自宅で採ることを実行する。パートナーの排卵の認識を含むトレーニングは可能性をより高めるように考えられている。

　妊娠……女性の見地から
　脊損の女性は受傷後数ヶ月で月経が回復する。一度月経が回復すれば妊娠することができる。妊娠したくなければ避妊する必要がある。避妊に関する全ての選択肢について医師と話し合いなさい。脊損で子供を持ちたい女性は、人工受精と養子もまた選択肢となる。上記の「妊娠……男性の見地から」を参照しなさい。

　妊娠したか妊娠することを考えている時には、脊髄損傷に伴って医学的に特に留意すべき点について婦人科医と話しなさい。


　◆　セクシュアル・カウンセリング

　これらのサービスは、セクシュアリティについてより多くの知識を求める身体障害者または健常者の増加に対応するものである。性的カウンセリングは現在、単独でまたはパートナーと一緒に受けることができる。

　近年、セクシュアリティと性的に関連した関心に応える多くの新しい手段が生まれてきた。それらを利用するには、どこに行き、どうすればよいのかについて、２、３の選択肢を示す。

　専門家によるアドバイスまたはカウンセリングを捜し求めることは常に簡単ではないが、自分が必要と思うより多くの情報を得られるよう焦点をあわせるべきである。以下には異なった課題に応えるいくつかのカウンセリングを紹介する。

　ほとんどの主要な医療センターはこれらのサービスが可能である。インターネットと同様に、各種の脊損関係機関はあなたが住む地域でのサービスを見出し、援助できるだろう。以下のガイダンスは、あなたが必要とする援助を見出すことをよりたやすくするだろう。


　初めに

　概してもっとも困難なのは、この問題を持ち出し、何が問題であるかを口に出すことである。引込み思案にならないこと！

　その問題が生殖機能と関連があるのか？　これは勃起の有無または持続、もしくは膣の潤滑機能の能力に対する変化を含む。もしそうならば、泌尿器科に相談しなさい。

　あなたの関心事は性的関係に関わることなのか、性的関係の欠如なのか、または性行為でより快感を得たいという欲望なのだろうか？　主治医か、地域精神保健センターでカウンセリングを受けるか、地域のカウンセラーに問い合わせなさい。

　もし、生物学的な親になることに関心があるなら、生殖の専門家に相談する必要があるだろう。


　良いカウンセラーを見つけること

　脊損ユニットにいる間は、ほとんどの性的問題について医療チームの助言を得ることができた。カウンセリングもまた、脊損外来クリニックや院内の専門的クリニック、あるいは地域の他の機関で受けることができる。あなたはこれらのサービスを購入することができる。

　賢明な消費者は何を買うのかを知っておく必要がある。以下にはカウンセラーに聞くいくつかの望ましい設問を示した。覚えておくべきことは、セラピスト、泌尿器科医、生殖カウンセラーのような、あなたが必要とする個人のタイプは、あなたのテーマや関心しだいであるということである。

　カウンセリングの経験が少ない場合に尋ねることは：
　セクシュアル・カウンセラーの中には、障害を持っているクライエントと接触した経験がない人もいるかもしれない。これは、彼らがそのことに対し不得意であるとことを意味するわけではない。より大切なポイントは、必要なときにこれまでに経験のない脊髄損傷について意欲的に取り組もうとすることである。すべての性的な関心事が、あなたの障害によるというわけではない。性的問題および人間関係の問題は、どんな人の生活にも起こりうるのである。

　この分野で論議されている実践的な情報を得るひとつの方法は、他の障害者と話し合うことである。いくつかの地域には、ピアサポートグループや自立生活センターがある。彼らは障害に即したセクシュアリティの方法を見出した仲間としてあなたを援助することができる。脊損医療チームもまたあなたの地域の社会資源についての情報源となるだろう。

　書籍、パンフレット、ウェブサイトからもまた情報を入手できる。情報源の一例を巻末に示したが、これらは総合的であることを意味するものではない。ウェブサイトもまた、他にリンクできるよう参照先を掲載している。　　　　　

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