seminar4-kiroku-02.pdf 232kb《サルによる動物実験について》
よく質問されることはサルの実験はどうか、という点ですのでこれについて若干説明いたします。
臨床試験を実施する前に、よりヒトに近いとされる霊長類を用いて結果を再確認する研究が必要だとの意見もあります。臓器移植などの研究においては臨床応用の最終段階としてヒヒ等の霊長類が使われていますが、実験中に動物が大きな苦痛を感じる状態に陥れば安楽死させるという条件で通常実験が許可されております。そこで我々の脊髄損傷の実験をそういう観点から振り返った場合どうなるのか。しかし、研究のために故意に脊髄に損傷を加えることは、最初から動物に大きな苦痛を強いることになり、かつ月単位――２ヶ月、３ヶ月、6ヶ月単位で飼育し、回復を評価していく必要がある。例えば、胸髄レベルで損傷した場合は下半身不随となり、持続する疼痛が出現し、膀胱・直腸が傷害され、尿・便の失禁、褥瘡、これらに伴う感染症がほぼ必発である。また人間のように安静の保持と看護ができないため大変悲惨な状態が生じることになる。また、それらの合併症により実験結果が修飾される可能性があります。また高位レベルで損傷を与えた場合には、呼吸障害、上肢麻痺も現れます。
我々は、京都大学医学部の動物実験委員会にサルを用いた脊髄損傷の治療法の開発という題目で2003年２月28日に申請しましたが、ほぼ全員の委員の反対で非承認となりました。そのため霊長類における骨髄間質細胞の脊髄再生治療の有効性に関しては現時点では確認されておりません。ですけれども、やはり何らかの形でサルでやらなければならないと我々は思いまして、少なくとも安全性試験については行うということで、我々はすでに行っております。
サルには脊髄を損傷させず脳脊髄液経由で自己の間質細胞を投与して、その血液検査・脳脊髄液検査、あるいは組織学的検査の検討を行いました。人の臨床試験と同じようにサルの背骨のところから自己骨髄間質細胞の培養液を脳脊髄液に注入しました。注入１週間後に脳あるいは脊髄を取り出してみると、ラットの時と同じように注入した部位付近だけでなく脊髄全体あるいは脳の表面全体に注入した細胞が行き渡っていました。脳脊髄液経由の投与でも脊髄のどこに損傷があっても修復される可能性があることがこのサルの実験でも証明されたということです。
ヘキスト染色をしますと、ブルーで標識して移植した細胞が小脳表面や延髄にも到達していることが分かります。ただ1ヶ月経過すると、サルの例では小脳表面や延髄表面ではこういう移植した細胞は見つかりませんでした。ですから、ラットの実験と同じく移植した骨髄間質細胞は、時期は1ヶ月か1ヵ月半かはっきりしたことは分かりませんが、永遠に生き延びることはないということがサルでも分かりました。
このことは、先ほど神経幹細胞の実験で示したような移植細胞が生きながらえて無限に増殖して予期せぬ重大な問題が起きる可能性が非常に少ないということを示しています。
投与した細胞が血管周囲の炎症を起こすのではないかというご質問もいただきますので、サルの脊髄の中の血管の周囲を隈なく調べてみましたけれども、特異的な炎症を示す所見は得られておりません。さらに、サルの骨髄間質細胞を移植する前後で血液検査・脳脊髄液検査を行いました。１週間後に組織学的検査を行いましたが投与前・投与後で大きな変化はありませんでした。また正常なサルの髄液検査ですが、間質細胞により特別大きな副作用的なものは観察されておりません。
《実施上の留意点》
今現在行われている実験、臨床応用開始された研究も含めて、世界でどのようなことが行われているかを簡単にまとめてみました。神経幹細胞を使った研究を行っているグループ、またマクロファージを使った研究がイスラエル及び米国で臨床応用されています。嗅球の細胞を支持する細胞であるOEG細胞を使ったものも臨床応用されています。我々の今回提案しております骨髄間質細胞、とそれぞれの特徴を表にまとめました。体内動態の項目を見ていただければ分かると思いますが、神経幹細胞は長期残存する、OEGも長期残存します。ただマクロファージと骨髄間質細胞は早期に消失することから考えると、安全性と言うことでは長期的な副作用は考える必要はないのではないか。こういう長期に残存するものは1年、２年、３年、５年と長期にフォローアップしてから臨床応用することが非常に重要なポイントだと我々は思います。
臨床研究では移植した細胞がどのようなものか、はっきりさせなければなりません。何を植えたか分からない、というのはもう最悪のことです。移植して経過を見て回復した患者さんもいる、残念ながら回復しない患者さんも出てくると思います。その場合、振り返って考えてみると、何がその結果を左右したかを考えるに当たって、移植した細胞が何であるか、あるいは品質が一定していないものを移植していたとすれば、それは研究ではありません。ですからこういうことは絶対やってはならないことですので、我々はラットで有効性を確認された細胞であるということを間違いなくするために、移植した細胞の表面マーカーを投与後も記録する予定にしております。
品質管理ですが、脳脊髄液に注入しますのでウイルス感染があってはならないですし、HB〔Ｂ型肝炎〕、HC〔Ｃ型肝炎〕、梅毒検査、インフルエンザなどの検査を行います。それで陰性の方のみに行います。培養液に濁りがないこと、マイコプラズマ試験、エンドトキシン試験等をおこないます。
薬剤の情報ですが、メチルプレドニゾロン〔急性期治療に用いるステロイド剤〕による一般的な治療法は当然並行して行わせていただきます。今回、質問事項にありましたけれどもウシ血清につきましては使いますがオーストラリアあるいはニュージーランド産のもので危険因子が入っていないものを証明書つきで使用します。αMEM〔最小必須（栄養素）培地〕、培養液、生理食塩水の毒性についてはこの辺は書いています。
脊髄損傷の定義ですが、教科書にあるような定義を用いています。
回復の指標として何を用いるかですが、1992年に改定された国際基準、「脊髄損傷の神経学的及び機能分類に関する国際基準」にもとづいて、患者さんの試験前・試験後を評価していきます。
試験の適格基準で述べましたASIA分類のA,B、Cの患者に対し今回の試験は開始される予定です。
創傷スコア、セベリティ・スコア(ISS)ですが、これは臓器障害の重症度スコアです。脊髄損傷を起こされるような患者様は当然他の場所も部位しています。例えば、内臓の破裂が起こって、肝障害が起こって、あるいは呼吸器、肺も挫滅しているケースも多いので、ほかの合併損傷が多い場合は、当然この試験をやるどころではなくなってきますので、そういう患者様は除外ということになります。別な外傷の重症度分類にも合致させて、ある一定程度の重症度スコアの患者は除外することになります。
適格基準は、先に述べましたように１次登録では、MRIで損傷が認められている患者、ASIA分類でA,B,Cの患者、８時間以内に通常のメチルプレドニゾロンの投与が開始あるいは開始予定の患者、72時間以内に脊椎整復手術の可能な患者、15－60歳の患者、本人または代諾者により骨髄海綿骨採取あるいはその後の治療に関するインフォームド・コンセントが得られた患者に対して行うということです。この15歳以上ということですが、一般に京大で行われている肝移植の適応が一般的に15歳以上であることから15歳以上としました。さきほどの創傷スコアで12点以上の多臓器不全を合併している患者さんは今回は出来ないと。そして１次登録までに、別のAISという外傷のスコアで４点以上が体の２部以上にあるという多発外傷がある場合はそちら側の治療が優先されるので、今回の試験には参加していただけない、ということになります。また血液検査でウイルス検査がプラスとなった患者さんは培養液にそういうものが含まれている可能性が否定できませんので、脳脊髄液にいれることは危険性が伴うということで除外基準になります。その他、妊娠とか担当医が不適当と考えた場合は除外されます。
1週間から10日して２次登録をする。2次登録の適格除外基準もほぼ1次登録と同じです。
患者登録のことですが、1次症例登録、研究責任者または研究分担者は症例の適格性を確認後、患者に骨髄海綿骨採取およびその後の治療に関して文書で同意を取得します。1次症例登録表に必要事項を記入しデータセンターにファックスする。ですからデータセンターという第三者機関を設けてそこで公平に判定していただくという方式をとっております。
研究責任者または分担医師は患者様の氏名あるいはカルテの代わりに症例識別番号を発番することによって匿名化し、症例識別番号を症例識別表に記入して匿名性を維持することを十分に考えております。
症例検討会：担当者のみがこうした適格基準を審査しているのも問題がありますので、外部の人を交えた症例検討会を開く予定です。2次登録前に患者が本試験に参加するかどうかを「症例検討会」で審議を行う。ただし、症例検討会は１人以上の外部委員も参加し３名以上で行う。外部委員も参加するという厳密な方法を採っております。データセンターは関西医大でも京大でもない別の独立した立場の人〔臨床研究情報センター〕にお願いしております。
治療計画ですが、細胞の保存方法、輸送方法、何度でどんな条件で輸送するか、もすべて動物実験を行って決めております。培養でもし余剰な細胞が生じた場合はほかに流用することはせずすべて廃棄します。
そのあと、移植した細胞が我々の目的とする細胞であるかどうかを判定するために、表面マーカーの測定も行います。
細胞移植の方法ですが、腰椎麻酔を行うのと同じレベルの場所、馬尾神経のレベルに針を挿入しますので、脊髄がこの針で損傷するということはほとんど起こりえないと考えています。
どれぐらいの細胞を投与すればよいかですが、サルやラットの実験の例をもとにその根拠を記載してあります。
細胞移植の中止基準ですが、ここで３週間以内に１０6個培養できないとか、マイコプラズマ試験、エンドトキシン試験で陽性の場合とか、２次登録後に新たに不適格が判明した場合など、厳密に決めております。
副作用、有害事象についても定義しております。脊椎修復手術に伴って考えられる有害事象は、疼痛、感染、出血などが考えられ、それに対する対処法も文章化しております。移植に対する有害事象としては、腰椎麻酔と同じように頭痛などが考えられ、対処法を記しています。
後療法〔移植後の治療法〕に関しては、特にこの試験の有無に関わらず制限を設けない。
予想できる有害事象、あるいは予想できないことが起こった場合の対処についても詳細に規定しています。死亡が最も重篤なものです。
有害事象が起こった場合、いつまで経過を観察するかも考えております。
時々ここで問題になるのは骨の成分ですので、脳脊髄液、中枢神経内に投与した場合、石灰化つまり骨にならないかとよく質問されます。これは間質細胞の場合はBMP-2〔骨形成タンパク質〕とか骨に分化させるような分子を入れない、反応させないことには、普通は骨系の細胞に分化することはないと言われています。またサルやラットの動物実験でも、ラットは何百例もやっておりますが、１例たりとも移植細胞が骨組織に分化した例は得られておりませんので、まず心配ないと思います。しかし一応念のためということで、CTで確認するようにしております。
有害事象の報告事項についても厚生労働省が定める重篤な有害事象に関する報告書に基づいてまとめております。
効果安全評価委員会：有害事象が出たときには、データセンターに報告し、効果安全評価委員会というものを結成し、この試験を続行するかどうかを評価してもらいます。これには当然、外部委員が含まれます。
いろいろな評価試験も行います（表に一覧）。だいたいこのようなプロトコルです。
従来一般に行われてきたメチルプレドニゾロンの投与はこの臨床試験を行うかどうかに関わりなく実施します。患者の背景、有害事象、創傷スコア（脊髄以外の外傷の評価基準）、あるいはCT、MRIなどをどの時点で行うかをきっちりまとめた表もあります。
目標症例数は23例と致しました。これは統計専門家に我々のエンドポイント〔治療行為の意義を評価する為の評価項目のこと〕を含めて検討していただいた結果、第Ⅰ相・第Ⅱ相試験はだいたいこれくらいの症例数が必要だろうという結果に基づいて決定しました。これは統計学の問題です。
エンドポイントをどのように定めたかということと、ASIAの機能分類でA,B,Cの場合にISCSCIの得点の受傷後の得点と６ヵ月後の得点の変化量が一定以上を著効、有効、無効と定めています。サブエンドポイントとしては、有害事象の発現割合、先ほどのは運動機能だけでしたが、痛覚、触覚についても検討する。肛門周囲の感覚あるいは収縮。ASIAによってA,B,Cで分類しているものが6ヶ月後にどれほど回復したか、あるいはMRIに基づく検討も行います。
そしてなぜ23例としたかの根拠についても書いてあります。統計解析の方法が書いてあります。主要エンドポイントの統計解析はこのようにして、変則有意水準５％の正確な二項検定を行うとしています。サブエンドポイントについてもウィルコックソンの検定を行うことにしています。中間評価も行います。
いままで述べたデータセンターは神戸にあります「臨床研究情報センター」（TRI）です。
倫理的条項は、ヘルシンキ宣言〔世界医師会が定めた、ヒトを対象とする医学研究の倫理原則〕に基づいた方法で行う。患者さんの保護の方法も規定しています。
代諾者について、プライバシーに十分に配慮して行うこと。
インフォームド・コンセントの内容についてはどのようにご説明するか、研究のデザイン・根拠について説明する。治療に使用する薬、細胞について、予想される利益と可能性のある不利益に関しては今まで述べた内容です。
副作用、検査、患者様の術前術後の写真・VTRの撮影について許可を得る。メチルプレドニゾロンなど他の治療法は当然行いますが、そうした有無について当然説明を行う。また、今回の臨床試験に同意しない場合でも不利益を伴うことは絶対にないこと、同意はいつでも撤回できること、重大な副作用が生じた場合はどのような方法を講じるか、プライバシーのことなどすべて決めております。
試験の中止ですが、主任研究者から送付された重篤な有害事象の報告があった場合、また論文や学会発表、感染症報告などにより当該試験以外から得られた新しい情報によって安全性をもう一度検討しなければならない事態になったとき、あるいは統計解析責任者からの中間解析の結果によってもう一度検討しなければならない事態になったとき、ということです。以上、ご説明させていただきました。
福島：みなさんとあまり関係ありませんが、イレッサという抗がん剤で何百人という死亡例が出ている前代未聞の薬害が生じています。発売の前に「画期的な新薬」と一部の学者とマスコミが大騒ぎしました。私は冷ややかに見ていましたが、案の定あのようになりました。あの薬を早く通さんがために厚労省は海外から報告されている大半の副作用を無視したわけです。それをなんとしても使いたいという先生方が強引に、世界で最初にそれを承認したわけです。でもアメリカはそれより１年遅れて慎重に審議してから承認している。新薬ほどわれわれプロから見たら危ない。ですから何事も慎重に、ガンの患者さんはワラにもすがる思いですがるわけですが、それはとんでもないワラで命を落としてしまう。イレッサでは何百人もいるわけです。ですから薬の副作用については概念的なことはあとで述べますが、慎重に議論しなければならない。一言で言えばあらゆる治療法、あらゆる薬には副作用がつき物です。漢方薬で亡くなった方もたくさんおります。つまり副作用のない治療法と言うものはないということ、そのバランスをどう考えるかがたぶん私に課せられた課題だと思いますが、それはあとからお話します。
《大阪の脊損医療と関西医大の受入れ体制》
中谷：関西医科大学の中谷です。最初に脊髄損傷の概要についてスライドを用意しました。次に大阪での現状。大阪には救命センターが13ありまして、脊髄損傷を扱っていただける可能性のある病院がたくさんありますが、実際にはどうなのかを述べたあと、関西医大の中の体制についてスライドを作ってきました。しかし、時間がなくなってきましたので、大阪の状況と関西医大の中の状況だけに絞ってお話をします。
大阪で脊髄損傷の患者がどれくらい発生しているのか、それをどういった病院が受けてどんな状況にあるか、を２年前に中河内救命センターが調査いたしました。
調査の目的は、「急性期の脊髄損傷に対してこんなに体制ができていない」「何とか行政のほうでもっとサポートするような政策を行ってほしい」という訴えのための資料作りとして調査したものです。その調査結果をまずお話します。
大阪の人口は約900万人ですがそこに13の救命センターがあります。リハビリあるいは整形外科があります242の病院、つまり急性期の脊髄損傷の患者さんを収容して治療していただけてもよいのではないかという病院です。回答率は、救命センターは13のうち12から、242の病院のうち118病院からで、130施設から回答がありました。全体の回答率としては50％です。
大阪では年間に200～250人の急性の脊髄損傷の患者さんをこの130施設で収容していることになります。そのうち12の救命センターで約半数、100人くらいを収容している。残りのおおくの病院で半数。ところがその内訳では、130の病院で「1人も患者さんを収容しませんでした」というのが大半なのです。実際に患者さんを収容した病院は40～50施設くらいで、その中で５人以下というのが大半です。10人以上を収容したのは大阪でも１，２しかありません。それはうちの施設で、年間20－20数例の患者さんがこられますが、ほかはほとんど10人以下ということになっております。
関西医大では昨年21例でした。救命センターですからやはり脊髄の高位損傷、頸だけでなく胸・腹もなんらかの損傷を合併しているかもしれない、生命に関わる損傷を合併しているかもしれない方を救命センターでお受けすることになります。ですから高位脊損の比率が高いのですが、昨年はわりあい胸髄がおおく、半数が頸髄でした。フランケル分類ではいろいろなレベルの患者さんが来られています。
関西医大高度救命センターは、救命センターの中核となる救急医学科にさまざまな医師がおりまして、私自身ももともと外科医ですが他にも外科医、消化器内科、整形外科、麻酔科、形成外科、こういったサブスペシャリティーを持っている救急専門の医師があつまっています。こういった救急医学科の医師が大体10-15名います。それに脳神経外科の先生が常駐しています。現在いる方は脳神経外科で経験を積んだ後に９、10年、救命センターの医師としてやってきています。整形外科は１年交代で来ています。胸部心臓血管外科の先生も１年半交代、眼科も１年交代、それから救命センターはどうしても精神神経科との縁が深く１年交代で常駐しております。そこへ形成外科、熱傷とか顔面外傷、切断した指の再接着など、われわれと関係が深いもので、連絡を密にして毎日回診してもらっています。こういった組織で高度救命センターを運営しております。