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〒：　１８３−００３３

東京都府中市分梅町５−２７−１　石井ハイツ１０２

日本せきずい基金設立準備会　講演会プロジェクト係行

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ご本人　氏名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）様

住所　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）



電話番号　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

性別　　　　　　　　　　　　　　（男）　　　　　　（女）

年齢　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）　　才

車椅子利用者 　　　　　　　（はい）　　　　　（いいえ）

介助者付ですか？　　　　　（はい）　　　　　（いいえ）

ご職業　（　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


次回ご希望の演題

日本せきずい基金設立準備会　講演会プロジェクト係

東京都府中市分梅町５−２７−１　石井ハイツ１０２

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